Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения

Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения

Рак шейки матки (РШМ) остается одним из наиболее часто встречающихся ЗНО женской половой сферы.

Ежегодно в мире регистрируется 493 200 больных РШМ, из которых 78% приходится на развивающиеся страны. Средний возраст заболевших в России с 1990 по 2005 г. снизился с 58 до 54 лет.

В 2011 г. РШМ заболели 14 834 женщины (стандартизованный показатель13,7 на 100 тыс. населения). Смертность в среднем по России в 2011 г. почти в 2,5 раза ниже, чем заболеваемость.

Медико-просветительная работа, проводимая среди населения, находится на низком уровне. В связи с этим отмечается повышение заболеваемости РШМ в группе женщин до 29 лет. Лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки не уделяется должного внимания. Практически отсутствует онкологическая настороженность у врачей-гинекологов во время осмотра молодых женщин. Сексуальная культура населения находится на низком уровне. Отсутствует должная информация о роли барьерных контрацептивных средств в профилактике инфекций, передаваемых половым путем.
Этиология и патогенез. Факторы риска
В развитии дисплазии и РШМ значительную роль играют экзогенные факторы. Риск заболевания возрастает по мере увеличения количества половых партнеров, а также при начале половой жизни раньше 15 лет. Ранние первые роды также увеличивают риск заболевания. Во многих развивающихся странах заболевание поражает женщин из малообеспеченных социально-экономических групп населения. Отмечена прямая связь курения и РШМ. Никотин обнаруживают в цервикальной слизи и допускают, что он - коканцероген, который может способствовать реализации канцерогенного эффекта вирусной инфекции. В развитии заболевания существенную роль играют иммунодефицитные состояния, частые аборты в анамнезе. Ведущее место в этиологии и патогенезе дисплазии и РШМ в настоящее время занимает вирусная теория. Основное значение придают папилломавирусной инфекции (особенно 16-го и 18-го типа, а также реже встречающимся при РШМ 31-го и 33-го типа) и вирусу Herpes simplex II типа. Связь дисплазии и РШМ более четко доказана с вирусом папилломы человека, чем с Herpes simplex II типа. Вирус папилломы человека способствует развитию остроконечных и плоских кондилом, интраэпителиальной неоплазии (CIN) и инвазивной карциномы шейки матки.
Профилактика
Методы профилактики заключаются в устранении факторов риска. Необходимо повсеместно проводить санитарно-просветительную работу по предупреждению раннего начала половой жизни, браков до 16 лет, частой смены половых партнеров, а также по использованию барьерных средств контрацепции (презервативов) и соблюдению средств личной гигиены. К профилактике относятся и профилактика аборта, отказ от курения, а также профосмотры с цитологическим скринингом и кольпоскопией.
Предраковые состояния
Дисплазия и преинвазивный РШМ
К предраковым состояниям относятся дисплазии эпителия, т.е. патологические процессы, при которых выражены гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания, старения и отторжения эпителиальных клеток (CIN). В зависимости от степени диспластических изменений в эпителии различают легкую (CIN I), умеренную (CIN II) и тяжелую (CIN III) дисплазию.
Кольпоскопически чаще всего выявляется картина атипического эпителия. Кольпоскопия помогает выполнить прицельную биопсию наиболее подозрительных участков шейки матки. Диагноз дисплазии ставится на основании цитологических (мазки на онкоцитологию) и гистологических (биопсия шейки матки) данных. При внутриэпителиальном (преинвазивном) РШМ (CIN III) весь пласт эпителия представлен атипичными клетками, но инвазии подлежащих тканей нет.
Лечение дисплазии шейки матки индивидуально в зависимости от ее степени тяжести и возраста больной. Женщинам репродуктивного возраста показаны органосохраняющие методы лечения: криодеструкция, лазерная вапоризация, конизация, петлевая электроэксцизия шейки матки.
Экстирпация матки рекомендована при сочетании CIN с другой гинекологической патологией, которая требует удаления матки.
После лечения дисплазии рекомендовано наблюдение, включающее цитологическое исследование мазков с шейки матки, кольпоскопию. Осмотр проводится с частотой 1 раз в 6 мес при CIN I и 1 раз в 3 мес при CIN Если при кольпоскопии выявлена патология, а также наличие признаков атипии, обнаруженных при цитологическом исследовании, показаны углубленное обследование и лечение в условиях онкологического стационара.
Классификация по системе TNM и стадиямктерно лимфогенное метастазирование. Гематогенное метастазирование обнаруживается при большом распространении опухоли: в легкие, печень, кости, реже в другие отдаленные органы.
Клиническая картина
РШМ - прогрессирующее заболевание. Оно начинается с внутриэпителиальных, предопухолевых изменений, которые трансформируются в течение 10 лет и более в инвазивный рак. В 25% случаев дисплазия спонтанно регрессирует.
Больные начальными формами РШМ жалуются на обильные водянистые бели, контактные кровянистые выделения, нарушение менструального цикла. При клинически выраженном РШМ у женщин репродуктивного возраста возможны ациклические кровянистые выделения из половых путей, в постменопаузе - беспорядочные, длительные кровянистые выделения. Боли в области поясницы, крестца, прямой кишки, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространенных форм заболевания и возникают при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении MTS костей таза и позвоночника.
Диагностика
При анализе анамнеза нужно обратить внимание на факторы, предрасполагающие к развитию заболевания. Необходимо провести осмотр шейки матки с помощью зеркал. Влагалищное исследование следует проводить осторожно, чтобы не вызвать кровотечение. При визуально неизмененной шейке матки предрак (дисплазия) и ранние формы РШМ могут быть обнаружены при цитологическом исследовании, что подтверждает необходимость цитологического скрининга для раннего выявления РШМ. Дополнительно проводят кольпоскопию и гистологическое исследование материала, полученного при прицельной биопсии всех подозрительных участков, выскабливании цервикального канала и конизации шейки матки. После гистологической верификации диагноза инвазивного РШМ используют методы уточняющей диагностики для установления степени распространенности опухолевого процесса. С этой целью проводят УЗИ (малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства), рентгенографию грудной клетки, по показаниям - цистоскопию, ректороманоскопию, КТ или МРТ (малого таза, органов брюшной полости и забрюшинного пространства), экскреторную урографию, ирригоскопию, рентгенографию костей, сцинтиграфию скелета. Использование опухолевого маркёра SCC (норма <1,5 нг/мл) актуально в последние годы.
Лечение
Лечение РШМ зависит от степени распространения опухолевого процесса. Используют хирургическое (конизация, резекция, ампутация шейки матки, экстирпация матки с придатками), комбинированное (хирургическое и лучевое лечение в различной последовательности), сочетанное лучевое, противоопухолевое лекарственное и комплексное лечение больных РШМ.

Пятилетняя выживаемость больных РШМ IA стадии составляет 97-100%, IВ - 88-95%, II - 61-79%, III - 29-69%, IV - 0-11%.

Подготовила 
Врач-акушер-гинеколог женской консультации КГБУЗ «Таймырская МРБ» Нурматова Н.А.

---